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Nel rivolgersi alle donne che si presume possano essere pi¨´ a rischio per caratteristiche fisiche e fattori predisponenti il carcinoma, lo screening per il tumore della mammella per risultare efficace in termini preventivi deve, tuttavia, seguire alcune regole precise: ad iniziare dal rispetto dei tempi in cui effettuarlo.
 
E’ dimostrato dai principali studi di settore come non tutti i tipi di carcinoma mammario si sviluppino e crescano con le stesse modalit¨¤ e identica progressione: ¨¨ stato calcolato che occorrono dai 5 ai 10 anni perch¨¦ una lesione tumorale raggiunga 1 cm di diametro e il tumore trattato nelle forme al di sotto di questa misura ¨¨ guaribile 9 volte su 10. L’esecuzione, a scadenze certe, dei test previsti dal percorso di screening del tumore al seno pu¨°, quindi, evitare l’evolvere della malattia oltre parametri che ne complicherebbero la terapia.

Tra gli esami strumentali disponibili in campo medico, la Mammografia bilaterale del seno ¨¨ a tutt’oggi considerato il test pi¨´ efficace svolto all’interno dei programmi di screening mammario.
 
L’esecuzione del test differisce per fasce di et¨¤ e tempistica: nelle donne tra i 50 ed i 69 anni, la Mammografia ¨¨ raccomandata con cadenza biennale, mentre nelle donne di et¨¤ compresa tra i 40 ed i 49 anni, la Mammografia andrebbe eseguita caratterizzandone la cadenza sul singolo soggetto in relazione ai fattori di rischio messi in evidenza dall’anamnesi. A questo proposito il PNP (Piano Nazionale di Prevenzione) invita le Regioni a considerare l’estensione dell’invito allo screening mammografico alle donne tra i 45 ed i 49 anni rispettando un intervallo minimo di 12 mesi ed uno massimo di 18. Nelle donne d’et¨¤ uguale o superiore ai 70 anni, ancora il PNP suggerisce alle singole Regioni di prendere in considerazione l’invito allo screening mammografico per chi si trova nella fascia d’et¨¤ 70-74 anni.
 
La maggior parte degli studi pubblicati ha dimostrato come la Mammografia impiegata nei test (ne rappresenta il gold standard) di screening mammografico abbia contribuito a ridurre la mortalit¨¤ per carcinoma. Tale riduzione risulta per¨° non equiparabile percentualmente nelle fasce d’et¨¤ prese a riferimento: ¨¨ del 14% per le donne tra i 50 ed i 59 anni e del 32% per quelle tra i 60 ed i 69 anni.
 
Ancora in tema d’et¨¤ delle donne sottoposte a screening mammografico ¨¨ possibile aggiungere come nella fascia 39-49 anni si eviti una morte per carcinoma mammario ogni 1.900; una morte ogni 1.330 nella fascia 50-59 anni; una morte ogni 370 nella fascia 60-69 anni. Numeri che riflettono una volta di pi¨´ quanto la Mammografia sia un’indagine sensibile e quanto il tumore del seno sia in rapporto alla crescita della vita anagrafica.
 
Detto ci¨°, va comunque ricordato come esista una differenza specifica tra i programmi di screening mammografico su base nazionale ed eseguiti attraverso la chiamata diretta delle pazienti - con invito per lettera al proprio domicilio - tramite l’effettuazione di proiezioni standard, senza il coinvolgimento immediato del medico specialista, refertate da senologi esperti e il cui esito ¨¨ spedito alle pazienti stesse (nei casi dubbi o positivi si procede ad un nuovo invito e agli accertamenti di II° livello) e la Mammografia di prevenzione, con prenotazione volontaria, svolta dal medico che adatta l’esame all’esigenza del caso specifico.
 
Proseguendo nell’excursus inerente la Mammografia quale procedura di rilievo dei programmi di screening mammografico una sottolineature a parte va espressa per la Mammografia digitale il cui avvento si ¨¨ rivelato utile nell’incrementare l’area di contrasto tra il tumore e il tessuto mammario sano circostante specie nei seni a maggior densit¨¤ ghiandolare, soprattutto quelli delle pazienti pi¨´ giovani.
 
Parlando di Mammografia di ultima generazione non si pu¨° tacere il riferimento alla Mammografia in Tomosintesi. La Tomosintesi, infatti, legge la mammella strato per strato; tramite una Mammografia tridimensionale ad altissima definizione ”scova” lesioni altrimenti mascherate.
 
E, ancora, la Mammografia con iniezione di mezzo di contrasto (CESM), applicata all’analisi vascolare dei noduli mammari sospetti scoperti con Ecografia e Mammografia: i noduli maligni tendono a crescere e diventare pi¨´ grossi se nutriti dal flusso sanguigno.
 

Risonanza Magnetica: si o no?

Tutt’altro discorso per la Risonanza Magnetica Mammaria: la tecnica d’imaging ha un’elevata sensibilit¨¤ e specificit¨¤ nel diagnosticare il carcinoma della mammella ma ¨¨ un’indagine di secondo livello a scopo pre-operatorio per definire la sede, le dimensioni, il numero dei focolai cancerosi ed eventualmente la bilateralit¨¤. Oppure se vi sono discrepanze tra indagine con Mammografia ed Ecografia Mammaria.

Allo stato attuale si consiglia una Risonanza Magnetica annuale (con mezzo di contrasto) a tutte le pazienti con provato rischio genetico per carcinoma mammario al BRCA test positivo, soprattutto se sotto i 40 anni. Inoltre la Risonanza Magnetica ¨¨ l’unica indagine specifica per lo studio delle protesi mammarie, cos¨¬ da scoprire o escludere rotture delle stesse. Infine ¨¨ utile nello studio delle pazienti sottoposte a chemioterapia per la riduzione della massa cancerosa.

Pur trattandosi di un’attivit¨¤ ormai consolidata e con effettivo riscontro nell’abbattere la mortalit¨¤ per tumore alla mammella, non manca il dibattito circa il fatto di possibili sovradiagnosi: vale a dire l’identificazione di lesioni tumorali che mai sarebbero “venute a galla” se la donna non si fosse prestata ad eseguire lo screeening mammografico per et¨¤.
 
A sostegno della tesi propositiva occorre aggiungere che pur non sussistendo allo stato attuale strumenti capaci di prevedere con certezza assoluta quale tipo di lesione si trasformer¨¤ in un cancro invasivo e quale, al contrario, rimarr¨¤ “in silenzio” per decenni, le ricerche compiute e divulgate a tutt’oggi propendono per i benefici ottenibili eseguendo l’esame secondo le modalit¨¤ indicate dalle linee guida per lo screening mammografico nelle fasce considerate pi¨´ vulnerabili.
 
Nel 2015 in Italia sono stati accertati circa 48 mila nuovi casi di carcinoma della mammella. Il carcinoma mammario ¨¨ la neoplasia pi¨´ diagnosticata nelle donne: un tumore maligno su 3 ¨¨ imputabile a lesione mammaria. Considerando le differenze anagrafiche e la variabilit¨¤ territoriale, il tumore della mammella colpisce oltre il 40% dei soggetti femminili tra 0 e 49 anni, il 35% delle donne tra 50 e 69 anni e il 21% di coloro che hanno dai 70 anni in su. Da qui l’importanza di un accurato screening mammografico per et¨¤ in grado di far fronte alle rispettive esigenze.
 
 
Fonti Istat evidenziano come il carcinoma mammario (i dati si riferiscono al 2012) costituisca la prima causa di decesso per neoplasia. E ci¨° senza particolare distinzione nelle diverse fasi della vita: provoca morte oncologica prima dei 50 anni nel 29% delle pazienti esaminate; nel 23% delle donne tra i 50 ed i 69 anni e nel 16% di chi ha pi¨´ di 70 anni.
 
Ma non mancano le notizie positive: dalla fine degli anni ’90 ¨¨ stato possibile osservare una moderata e continua tendenza alla diminuzione delle morti per carcinoma mammario (nell’ordine dell’1,5% l’anno). Un risultato da collegare alla sempre maggior diffusione dei programmi di diagnosi precoce - attuata tramite la corretta attuazione delle linee guida per lo screening mammografico - e ai progressi in campo medico-scientifico. Anche la sopravvivenza a 5 anni ¨¨ in moderata e costante crescita: un aspetto di particolare rilevanza la cui giustificazione, in parte, sta nell’ottimizzazione delle cure disponibili.
 
La gestione dello screening mammografico si basa dunque sulle differenze anagrafiche della donna (screening mammografico per et¨¤) e sul rischio di sviluppare un carcinoma mammario.
 
Fondamentale, gli specialisti insistono molto su questo punto, rapportarsi con il medico curante senza mai dimenticare nel cassetto le indagini diagnostico-strumentali eseguite nel recente passato.
 

Il dolore non ¨¨ sintomo diretto di tumore

Il dolore non ¨¨ sintomo diretto di tumore: in genere le forme iniziali di lesione neoplastica non lo provocano. Le statistiche chiariscono meglio quest’aspetto: su 1.000 donne che lamentano dolore al seno, meno dello 0,5% presenta una neoplasia; in oltre il 12% delle situazioni analizzate per mezzo dello screening mammografico per et¨¤, il disturbo ¨¨ frutto di cisti o di altre cause non tumorali (in primis le variazioni ormonali a cui la donna fa pi¨´ attenzione durante il ciclo).

La ricerca, al contrario, va intensificata in corrispondenza di noduli gi¨¤ palpabili e localizzati - accade nel 50% delle pazienti - nel quadrante superiore esterno della mammella. E’ comunque importante riferire allo specialista senologo prima o durante lo screening mammografico qualsiasi alterazione del capezzolo (verso l’esterno o verso l’interno), perdite sierose o di sangue (qualora la perdita sia da entrambe le mammelle la causa ¨¨ in prevalenza ormonale), cambiamenti nell’aspetto della cute (pelle a fossette o buccia d’arancia) o della forma dei seni.
 

Il tumore al seno

Il rischio di ammalarsi di tumore al seno cresce in rapporto all’et¨¤: la probabilit¨¤ di dover far fronte ad una lesione cancerosa ¨¨ attorno al 2% fino ai 49 anni (1 donna su 43); poco pi¨´ del 5% dai 50 ai 69 anni (1 donna su 18); del 4,5% (1 donna su 22) dai 70 anni  in avanti. Il perch¨¦ di simili “modificazioni” ¨¨ correlato al mutamento fisiologico del sistema endocrino femminile e alla contemporanea attivazione/copertura dei moduli di screening mammografico per et¨¤.
 
Sono due le tipologie di cancro al seno: le forme non invasive e quelle invasive. 
 
Le forme non invasive possono essere distinte in:
- DIN, neoplasia duttale intraepiteliale (detto anche carcinoma in situ) di grado 1, 1B, 1C, grado 2, grado 3;
- LIN, neoplasia lobulare intraepiteliale di grado 1, 2 e 3.
 
Le forme invasive si riferiscono invece al
- carcinoma duttale: costituisce il 70-80% di tutte le forme di cancro al seno;
- carcinoma lobulare: rappresenta il 10-15% dei tumori al seno. Pu¨° colpire entrambe le ghiandole mammarie o comparire in pi¨´ punti nella stessa mammella.

Altre forme di carcinoma, meno diagnosticate e meno frequenti a livello numerico, sono il carcinoma tubulare, papillare, mucinoso, cribriforme.
 

I fattori di rischio

Quali i fattori di rischio che possono incidere in modo “pesante” sullo sviluppo della neoplasia mammaria? Le linee guida per lo screening mammografico mettono l’accento innanzitutto sui fattori cosiddetti riproduttivi: un prolungato periodo fertile con la comparsa delle mestruazioni prima dei 12 anni ed una menopausa dopo i 55 anni; l’assenza di gravidanze; la gravidanza a termine dopo i 30 anni; il non allattamento al seno del neonato.
 
Vi sono poi fattori ormonali: l’assunzione di terapia ormonale sostitutiva durante la menopausa e l’uso di contraccettivi orali (la pillola).
 
A seguire, i fattori dietetici e metabolici: l’eccessivo consumo di bevande alcoliche e grassi di origine animale; il basso introito di fibre vegetali; l’´Ç²ú±ð²õ¾±³Ù¨¤ (il tessuto adiposo in et¨¤ postmenopausale influenza la quantit¨¤ di estrogeni circolanti nel sangue: da qui lo stimolo continuo della ghiandola mammaria); le sindromi derivanti da diabete, dislipidemie (elevata concentrazione di colesterolo cattivo e trigliceridi) e ipertensione arteriosa.
 
Pur trovando radici in una predisposizione genetica, la sindrome metabolica non prescinde mai da stili di vita errati e contraddistinti da poca o scarsa attivit¨¤ fisica e da diete supercaloriche. Un’alimentazione equilibrata, una moderata e regolare attivit¨¤ all’aria aperta oltre a ridurre il pericolo di futuri carcinomi al seno, normalizzerebbe il peso e l’assetto ormonale della donna.
 
Fattore di rischio aumentato ¨¨ pure la pregressa radioterapia al torace prima dei 30 anni e una precedente displasia o neoplasia mammaria.
 
Infine, fattori di rischio aumentato risultano essere (dal 5 al 7% dei carcinomi riscontrati)  la familiarit¨¤ e l’ereditariet¨¤.

 

I disturbi benigni

Molte donne tra i 30 ed i 50 anni riferiscono in sede di screening mammografico di avere una displasia mammaria, vale a dire un’alterazione dei tessuti che compongono la ghiandola mammaria e che nulla ha in comune con le lesioni maligne.
 
(i dati contenuti nel presente testo sono desunti dai dossier dell’Associazione Italiana di Oncologia Medica).