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Considerato oggi come una sindrome decisamente invalidante, il piede diabetico pu¨° comportare due quadri patologici ben distinti in base al meccanismo di danno che il diabete provoca al piede:

1. il piede diabetico neuropatico
2. il piede neuroischemico

Tali quadri riconoscono due eventi fisiopatologici diversi, che possono anche sovrapporsi, e che implicano differenti percorsi diagnostico-terapeutici.

1. Il piede diabetico ¨¨ neuropatico quando il danno ¨¨ provocato dagli alterati livelli di glucosio nel sangue sul nervo. Parliamo quindi di danno neurologico, ovvero il diabete danneggia le fibre nervose sensitive, motorie e vegetative dell’arto. In questo caso la neuropatia si manifesta da una parte con perdita progressiva della sensibilit¨¤, termica, tattile e dolorifica e dall’altra con un’alterazione anatomica del piede (appoggio plantare anomalo) che comporta aree di iper-carico che tendono ad ulcerare. In altre parole il paziente colpito da neuropatia diabetica tende a camminare male procurandosi ferite, ma avendo la sensibilit¨¤ compromessa non ¨¨ in grado di accorgersi tempestivamente delle lesioni ulcerative della pelle, delle piaghe sanguinanti e delle infezioni che, se trascurate, possono diffondersi nei tessuti adiacenti ed evolvere in necrosi tissutale (gangrena).
2. Il piede neuroischemico ¨¨ causato invece dal secondo meccanismo di danno che ¨¨ dovuto al deficit vascolare arterioso ovvero il paziente ¨¨ soggetto ad una riduzione del flusso di sangue al piede causato dall’alterazione dei vasi sanguigni degli arti inferiori che in questo modo diventa ischemico e pi¨´ soggetto allo sviluppo di necrosi e gangrena.

Le lesioni ulcerative della pelle dovute a problemi circolatori (vasculopatia) o dei nervi (neuropatia) possono manifestarsi nel piede e nella caviglia, provocando il rischio di infezioni pericolose che possono progredire e, se non trattate in maniera opportuna, possono rappresentare un fattore di rischio elevato per amputazione dell’arto o di setticemia che mette a repentaglio la vita del paziente.

All’origine del piede diabetico, c’¨¨ il diabete, una patologia cronica metabolica causata da fattori ereditari e ambientali e in crescita esponenziale nel mondo a causa di: 

• obesit¨¤ provocata da abitudini e stili di vita scorretti (regime alimentare ricco di grassi, scarsa attivit¨¤ fisica),
• aumento dell’et¨¤ della popolazione,
• controllo incostante dei valori glicemici e dei fattori di rischio cardiovascolare (colesterolo, ipertensione).

Sebbene il diabete possa causare l’insorgere di diverse complicanze che possono interessare tutto l’organismo come patologie cardiologiche, insufficienza renale, cecit¨¤ e problematiche riguardanti il sistema circolatorio e nervoso. Sono le lesioni ulcerative a livello del piede che comportano il rischio maggiore per la salute del paziente.

Il diabete provoca complicanze ulcerative al piede nel 15% delle persone che soffrono di tale sindrome. Il 40–70% di tutte le amputazioni delle estremit¨¤ inferiori – in primis il piede - ¨¨ correlata proprio al diabete mellito. In alcuni Paesi si registra una percentuale pari addirittura al 70–90%. Negli USA vengono eseguite ogni anno pi¨´ di 50.000 amputazioni del piede associate al diabete.

Oggi tuttavia in centri ospedalieri avanzati nel trattamento del piede diabetico ¨¨ possibile affrontare nuove ed efficaci terapie in gradi di ridurre il numero delle amputazioni che portano con s¨¦ alta mortalit¨¤ e elevati costi sociali. L’impatto socio-sanitario del piede diabetico ¨¨ infatti estremamente oneroso, in termini di spesa sociale, in termini di morbilit¨¤, di mortalit¨¤ e di perdita di qualit¨¤ di vita.

L’obiettivo della comunit¨¤ medico scientifica oggi ¨¨ – al contrario - il salvataggio dell’arto e della vita del paziente, evitando amputazioni che riducano significativamente la qualit¨¤ di vita.

La sindrome del piede diabetico ¨¨ considerata inoltre un marker molto potente di malattia cardiovascolare e quindi ha complicanze anche su cuore e cervello. Spesso il piede diabetico rappresenta il sintomo pi¨´ evidente di una malattia cardiovascolare diffusa che pu¨° coinvolgere non solo le arterie dell’arto inferiore, ma anche le coronarie, mettendo a rischio di cardiopatia ischemica.

Per questo ¨¨ importante affidarsi a centri specialistici che basano diagnosi e terapia della patologia su un lavoro di equipe, con un approccio multidisciplinare nell’interesse esclusivo del paziente che viene cos¨¬ valutato e seguito a 360 gradi.

I risultati ottenuti dall’approccio multidisciplinare parlano chiaro: oggi ¨¨ possibile salvare l’arto al 90-95% dei pazienti. La sinergia delle diverse competenze professionali, l’utilizzo di strumentazioni innovative, la solidit¨¤ di una struttura all’avanguardia sono gli elementi che permettono di ottenere risultati eccellenti nel trattare una complicanza del diabete che pu¨° essere pericolosa.

Un programma di prevenzione del piede diabetico e la diagnosi precoce si sono dimostrati strumenti di assoluta efficacia nel combattere le pericolose complicanze della patologia.

La prima forma di prevenzione del piede sono i controlli regolari, volti a verificare l’entit¨¤ del rischio che una persona affetta da diabete ha di assistere alla manifestazione delle complicanze tipiche. Nella maggior parte dei casi analizzare il piede permette infatti di evitare il degenerare della patologia.

In base alle Linee guida recenti, la prevenzione del piede diabetico si articola in:

1. Identificazione del piede a rischio
2. Ispezione periodica ed esame del piede a rischio
3. Educazione dei pazienti, familiari e sanitari
4. Calzature adeguate
5. Trattamento delle lesioni pre-ulcerative

Per identificare un paziente a rischio di piede diabetico ¨¨ fondamentale esaminare i piedi. La frequenza dei controlli va valutata sulla base della probabilit¨¤ che si manifestino ulcerazioni. In relazione al livello di rischio, ¨¨ bene programmare controlli con il diabetologo che, a seconda dei casi, possono avere cadenza mensile, trimestrale e annuale.

La regolare ispezione del piede consiste anche nel verificare lo stato di igiene e l’uso di calzature adeguate. In seguito all’esame del piede, ogni paziente pu¨° essere assegnato ad una categoria di rischio che dovrebbe guidare la successiva strategia di prevenzione. Se un paziente diabetico presenta una neuropatia periferica, lo specialista andr¨¤ ad indagare in anamnesi la presenza di storia di ulcere pregresse del piede o una pregressa amputazione arti inferiori, oltre alla presenza di deformit¨¤ del piede.

L’educazione, fornita in modo strutturato, organizzato e ripetuto al paziente svolge un ruolo importante nella prevenzione del piede diabetico. Le persone con diabete dovrebbero imparare a riconoscere i potenziali problemi del piede ed essere consapevoli dei passi da compiere quando necessario.

Risulta infatti di primaria importanza che il paziente controlli quotidianamente il piede per verificare la presenza di lesioni o ulcere e, qualora si notassero e si manifestassero dolori, formicolii o assenza di sensibilit¨¤, ¨¨ necessario recarsi in un centro specializzato.

E’ inoltre importante valutare da parte dello specialista se la persona con diabete (e ogni membro della famiglia o un accompagnatore) ha compreso i consigli forniti, se ¨¨ motivato ad agire e se ha sufficiente capacit¨¤ di auto-cura. In caso contrario, ¨¨ necessario discutere con chi pu¨° aiutare il paziente in questo compito: per esempio un non vedente non pu¨° adeguatamente fare l’ispezione. Dall’altra parte gli operatori sanitari che forniscono le istruzioni, dovrebbero ricevere una formazione periodica per migliorare le proprie competenze nella cura per i pazienti ad alto rischio di ulcerazione del piede.

Tali pazienti devono fare molta attenzione quando selezionano le scarpe da indossare: non dovrebbero essere n¨¨ troppo larghe n¨¦ troppo strette, e non dovrebbero avere bordi o cuciture irregolari. Tutte le calzature devono essere adattate per conformarsi alla biomeccanica e deformit¨¤ del piede del paziente.

Lo specialista valuta la forma della scarpa con il paziente in posizione eretta. Se la forma non ¨¨ adeguata a causa della deformit¨¤ del piede, o se ci sono segni di carico anomalo del piede (ad esempio, iperemia, calli, ulcerazioni), indirizza il paziente per calzature speciali.

In caso di rischio elevato, ¨¨ possibile utilizzare calzature in grado di ridurre il carico a livello plantare per evitare l’insorgenza di ulcere. In caso di ulcere gi¨¤ presenti, invece, si possono realizzare trattamenti locali di medicazioni e utilizzare apposite scarpe curative temporanee che riducono il carico nella zona ulcerata e permettono di muoversi senza poggiarvi il peso.

Un’altra raccomandazione espressa dalle Linee guida per la prevenzione del piede diabetico ¨¨ il trattamento di qualsiasi condizione pre-ulcerativa del piede. Questo comprende: la rimozione dei calli, la protezione delle vesciche o il loro drenaggio se necessario, il trattamento di unghie incarnite o ispessite, e la terapia per eventuali infezioni fungine.

Va inoltre posta grande attenzione anche nell’eseguire il taglio delle unghie in quanto il deficit di sensibilit¨¤ soprattutto se abbinato ad una arteriopatia periferica pu¨° far si che qualsiasi piccola lesione provocata su una cute fragile si possa trasformare in una pericolosa lesione che non va mai trascurata.

Il piede diabetico ha sintomi iniziali che possono essere: temperatura del piede notevolmente aumentata, mancanza di sensibilit¨¤, presenza di bolle, tagli, graffi o ulcere.
Uno dei pi¨´ frequenti sintomi del piede diabetico ¨¨ il formicolio, soprattutto quando si verifica di notte ed ¨¨ talmente frequente e insistente da interferire negativamente con la qualit¨¤ del sonno. Il piede diabetico pu¨° comportare tra i sintomi iniziali anche una strana sensazione di punture di spillo all’altezza dei piedi e delle gambe.

E’ considerato uno dei sintomi pi¨´ evidenti del piede diabetico, anche la perdita di sensibilit¨¤, con assenza di risposta agli stimoli termici, tattili e dolorifici degli arti inferiori. Se il piede diventa insensibile a ogni possibile stimolo esterno, se non percepisce con particolare fastidio anomalie di vario genere, dal contatto con superfici di varia consistenza o temperatura, fino a una scarpa troppo stretta, vuol dire che qualcosa non funziona.

Il piede diabetico tra i sintomi ha anche segni estetici che vanno valutati con altrettanta attenzione. Parliamo di eventuali anomalie estetiche visibili sul piede: se, per esempio, la pelle degli arti interiori risulta stranamente fredda al tatto o ¨¨ pallida alla vista potrebbe trattarsi di un campanello d’allarme.

Il danneggiamento dei nervi pu¨° far perdere al piede la sua fisionomia, creando deformit¨¤ sulle quali si formano aree di carico patologico che possono dare vita a ulcere (in zone come la superficie plantare e le dita). Quando il piede non ¨¨ pi¨´ conformato correttamente, si tende a deambulare in maniera scorretta creando zone di elevata pressione che tendono a rompersi, creando cos¨¬ lesioni ulcerose che, se trascurate, si possono facilmente infettare. Se non trattate per tempo e nel modo corretto, le infezioni possono progredire fino a raggiungere i piani profondi della pelle per arrivare alle ossa.

Un attento esame della condizione clinica ¨¨ necessario per comprendere la gravit¨¤ della condizione. Esami del sangue per determinare l’infezione, radiografie per scoprire i danni causati alle ossa o un eventuale stato di gangrena, ecodoppler per valutare le condizioni del sistema circolatorio, podografia sono alcune delle analisi necessarie per una valutazione approfondita della situazione.

L’infezione del piede diabetico rappresenta una grave minaccia per l’arto interessato e deve essere valutata e trattata tempestivamente. L’infezione del piede diabetico non ¨¨ di facile e immediata diagnosi. Spesso infatti i segni o sintomi di infiammazione (rossore, calore, indurimento, dolore) vengono confusi con la presenza di neuropatia o ischemia. Altre manifestazioni quali la febbre - che sarebbe un campanello d’allarme utile per l’indagine diagnostica - sono assenti.

L’infezione del piede diabetico pu¨° essere:

• lieve (superficiale con scarsa cellulite)
• moderata (pi¨´ profonda o pi¨´ estesa)
• grave (accompagnata da segni sistemici di sepsi).

Se non trattata adeguatamente, l’infezione pu¨° diffondersi ai tessuti sottostanti, tra cui le ossa (osteomielite).

Solitamente l’infezione del piede diabetico coinvolge l’avanpiede, specialmente sulla superficie plantare e sulle dita. Tuttavia il segno clinico pi¨´ comune nel caso di ferita infetta del piede in paziente con diabete ¨¨ l’aumento di un liquido infiammatorio in corrispondenza della lesione. La presenza di piede gonfio, ulcera cronica o dita arrossate e tumefatte (dita a “salsicciotto”) dovrebbero sempre indurre il sospetto di infezione ed, eventualmente, anche l’estensione del processo ai tessuti profondi. Effettuata la diagnosi clinica di infezione, il passo successivo ¨¨ determinarne l’eziologia in modo da poter intraprendere un trattamento razionale ed appropriato, attraverso il prelievo di materiale dalla lesione infetta da sottoporre ad esame batterioscopico e colturale. Nel caso di infezioni gravi ¨¨ appropriata un’emocoltura e, infine, una coltura su campione osseo aiuta nella diagnosi e nella terapia di osteomielite.

Solo per i pazienti con infezioni lievi o moderate in assenza di segni sistemici e rilevante ischemia l’infezione del piede diabetico prevede una terapia antibiotica. Il piano terapeutico complessivo considera sempre il controllo metabolico, il supporto idro-elettrolitico, valuta la necessit¨¤ di intervento chirurgico e si fonda sulla terapia antibiotica stabilita sulla base degli agenti patogeni che vengono isolati.

Nella cura della infezione del piede diabetico la terapia antibiotica tiene conto di una serie di fattori:

• modalit¨¤ di somministrazione dei farmaci
• tipologia di antibiotico o regime per la terapia iniziale
• eventuali modifiche della terapia iniziale
• durata della terapia
• risposta del paziente alla terapia

In generale ¨¨ necessario trattare tutte le lesioni infette, non trattare quelle non infette e considerare il trattamento per eventuali situazioni ibride. In casi pi¨´ seri la terapia del piede diabetico ¨¨ chirurgica, con interventi di rivascolarizzazione e/o di ricostruzione, in sala operatoria, dei rapporti articolarti tra le ossa. In questo modo vengono salvati anche arti con grandi deformit¨¤ che, in passato, erano destinati all’amputazione.

Utilizzando le nuove tecnologie della bioingegneria tissutale si possono ricreare i tessuti al di sotto della cute, formando cos¨¬ un derma artificiale necessario a ricoprire le zone di esposizione ossea danneggiate. ? possibile, tramite chirurgia plastica ricostruttiva, effettuare innesti di pelle e ripristinare le condizioni ideali per il paziente.

Come si accennava nella definizione di piede diabetico, il meccanismo di danno che il diabete provoca a livello dei piedi passa attraverso due eventi fondamentali: il primo ¨¨ costituito dal danno provocato dagli alterati livelli di glucosio nel sangue sul nervo mentre il secondo ¨¨ dovuto al deficit vascolare arterioso (arteriopatia diabetica) che comporta una riduzione del flusso di sangue al piede che quindi diventa ischemico e pi¨´ propenso allo sviluppo di necrosi e gangrena.

La neuropatia pu¨° essere molto pericolosa per i piedi di chi soffre di diabete perch¨¦ se il paziente si ferisce, tende a non accorgersene perch¨¦ non percepisce il reale livello di dolore; perci¨° continua a camminare e ci¨° provoca un peggioramento della ferita che pu¨° trasformarsi in ulcere sanguinanti, infezioni e cancrena. La rapidit¨¤ del peggioramento di una semplice ferita al piede, ¨¨ data dall’arteriopatia che non facilita la circolazione.

L’infezione del piede diabetico ha come cause principali anche l’utilizzo di calzature inadeguate e camminare a piedi nudi, con le calze o in pantofole con suola sottile, sia a casa che fuori, in presenza di neuropatia, rappresentano le principali cause di ulcerazione nel piede diabetico.